分类
上海

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察插图编者按
     目前临床治疗瘢痕疙瘩的方法很多,如局部注射,手术切除,放射治疗,激光治疗等,但疗效均不甚理想且复发率较高,同时还可能出现明显不良反应。寻求一种高疗效,低复发,低不良反应的新型治疗方法意义重大。本研究采用5-氨基酮戊酸光动力(ALA-PDT)治疗49例瘢痕疙瘩患者取得了较为满意的疗效,现报告如下:

陈 黎,张丹群,陈彩凤福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院皮肤科DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2021.01.017作者俱乐部
点击文字加入我们
【摘 要】目的 观察5-氨基酮戊酸光动力治疗瘢痕疙瘩的临床疗效和安全性。方法 将96例瘢痕疙瘩患者随机分为治疗组49例和对照组47例,治疗组给予5-氨基酮戊酸光动力治疗,对照组给予复方倍他米松注射液皮损内注射。分别于治疗结束时,治疗结束后1、3、 6个月随访,评价疗效和观察不良反应。结果 治疗后两组患者瘢痕厚度、VSS评分均降低,组内比较提示有显著统计学差异(P<0.05),组间比较提示两组无显著差异(P>0.05)。治疗后1个月两组疗效比较无显著差异(P>0.05),治疗后3个月,6个月两组比较有统计学差异(P<0.05)。两组不良反应率无统计学差异(P>0.05)。治疗组复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 5-氨基酮戊酸光动力治疗瘢痕疙瘩安全有效,复发率低。
【关键词】光动力;瘢痕疙瘩;复方倍他米松
     瘢痕疙瘩(keloid)是一种皮肤内结缔组织过度增生引起的良性皮肤肿瘤,常继发于皮肤外伤后或炎症史,也可自发形成[1]。其皮损呈持续性生长,病变常常超过原始皮肤损伤范围,外观表现为高出皮肤表面,质地较坚韧,患者常感觉剧烈瘙痒或疼痛。目前临床治疗瘢痕疙瘩的方法很多,如局部注射,手术切除,放射治疗,激光治疗等,但疗效均不甚理想且复发率较高,同时还可能出现明显不良反应。因此,寻求一种高疗效,低复发,低不良反应的新型治疗方法意义重大。我科于2017年6月~2019年8月采用5-氨基酮戊酸光动力(ALA-PDT)治疗49例瘢痕疙瘩患者取得了较为满意的疗效,现报告如下:
1  资料和方法
一般资料 
     选取2017年6月~2019年9月就诊我科门诊的瘢痕疙瘩患者共96例,随机分为治疗组和对照组,其中治疗组49例,男28例,女21例,患者一般资料详见表1,两组患者平均年龄,平均病程,皮损数量,瘢痕平均长径及平均厚度比较,均无统计学差异(P>0.05),具可比性。病例纳入标准:①符合瘢痕疙瘩临床或病理诊断标准;②入院前 6个月未接受过其他治疗;③皮损处无破溃,无真菌或细菌感染;④年龄≥18岁,病程<5年;⑤无严重高血压,糖尿病、肝肾功能不全或免疫系统缺陷等;⑥无妊娠或哺乳;⑦无光敏剂过敏史。

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察插图1

方  法
     治疗组予滚轮微针预处理后采用ALA-PDT治疗,仪器为光动力治疗仪,患者皮损处消毒后先予0.5mm滚轮微针沿同一方向来回滚动2次,再均匀涂抹20%5-氨基酮戊酸溶液并予保鲜膜封包3小时,依据皮损的严重程度调整ALA的用量 ,然后予635nm的光照射20分钟(80mw/cm2),照射过程中若出现疼痛难忍时予赛诺秀Elite冷风机(冷风温度为4~5℃)吹风1分钟,照射结束后用冰袋冷敷20分钟以缓解局部不适症状,每10天治疗1次,共4次。对照组患者予以复方倍他米松治疗,皮损处常规消毒后,用注射器抽取复方倍他米松注射液1 ml,与2%利多卡因注射液1ml混匀后平行注射入瘢痕组织内直至皮损颜色泛白(避免注射到皮下,以免引起正常皮肤组织萎缩),较大皮损间隔1cm为一个注射点,单次注射最大量不超过2ml,每3周注射1次,共3次。

疗效及复发判定标准  
     治疗前后使用超声生物显微镜对患者瘢痕疙瘩进行厚度测量并记录数据,采用温哥华瘢痕量表(VSS)对瘢痕恢复情况进行评分(包括厚度、柔韧性、色泽、血管分布等方面), 范围0~15分,分值越低表示瘢痕恢复程度越高。瘢痕变平,变软后又高出皮面>2mm,且呈进行性生长判定为瘢痕复发。

随 访  
     治疗结束后第1,3,6个月进行随访,观察疗效,不良反应及复发情况。
2  临床结果
治疗结果  
       治疗前两组患者瘢痕厚度、VSS评分均无统计学差异( P>0.05),治疗疗程结束后两组患者瘢痕厚度、VSS评分均降低,组内比较提示有显著统计学差异(P<0.05),组间比较提示两组无显著差异(P>0.05)。治疗后1个月两组患者的瘢痕厚度及VSS评分继续降低,组间比较无显著差异(P>0.05),治疗后3个月,6个月治疗组患者瘢痕厚度及VSS评分继续降低,对照组患者瘢痕厚度及VSS评分逐渐增高,两组比较有统计学差异(P<0.05)(见表2,3)。

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察插图2

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察插图3

不良反应及复发  
       治疗组有8例患者(16.33%)在治疗过程中及治疗后24小时内出现灼热,疼痛,红肿,于冰敷后缓解;对照组有6例患者(12.77%)出现程度不等的疼痛,皮肤萎缩及毛细血管扩张。两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。治疗后第1个月,两组均无复发病例,治疗后3个月,治疗组1例(2.04%)复发,对照组5例(10.64%)复发;治疗后6个月,治疗组3例(6.12%)复发,对照组12例(25.53%)复发,见表4。两组复发率比较具有显著统计学差异(P<0.05)。

【皮肤美容】福建省立医院陈黎副主任医师团队:光动力治疗瘢痕疙瘩疗效观察插图4
3  讨  论
     瘢痕疙瘩(keloid,KD)不同于普通瘢痕,是一种局限性纤维增生性皮肤病[2],是遗传易感个体的皮肤组织对于损伤产生病理性伤口愈合反应的产物,以成纤维细胞的增殖和细胞外基质(特别是胶原蛋白)的大量堆积为主要特征[3]。临床表现与肥厚性瘢痕最显著的区别是具有蟹足样突出且皮损超出原发损伤范围,组织学上具有特征性的增厚的透明样胶原束[4]。其发病机制尚未明确,故寻求一种高效的治疗方法对临床医生是个挑战。目前,虽然治疗瘢痕疙瘩的药物和方法有很多,如糖皮质激素局部注射,点阵激光治疗等,虽能取得一定疗效,但不良反应(如疼痛,皮肤萎缩,细菌感染等)明显且复发率较高[5]。光动力疗法(Photodynamic therapy,PDT)是近几年兴起的一种新的无创性物理治疗方法,它对异常增生的细胞具有选择性杀伤作用,而对正常的细胞或组织损伤较轻微。应用ALA-PDT治疗瘢痕疙瘩的作用机理为[6]:ALA 光敏剂可选择性高浓度地聚集在瘢痕组织的细胞内,在波长635 nm的红光激发下,产生单态氧等光毒性物质,引起细胞膜、线粒体和核酸的损伤,使病灶细胞自然坏死,凋亡,从而选择性清除病灶。
     瘢痕组织中最主要的细胞是成纤维细胞(Fb),其生物学异常(包括大量增殖,持续产生胶原等细胞外基质等)是瘢痕形成最主要的原因[7]。大量实验研究表明转化因子β1(TGF-β1)是促进瘢痕发生的重要因子,它可刺激成纤维细胞大量增殖分化,当患者出现皮损或炎症反应时,TGF-β1呈高表达[8]。众多研究亦表明,直接抑制TGF-β1信号蛋白及其受体表达可以不同程度缓解KD的形成[9,10]。因此,降低TGF-β1的表达,抑制成纤维细胞增殖是治疗KD的重点。本研究治疗组49例患者采用5-氨基酮戊酸光动力治疗瘢痕疙瘩结果显示,经过4次治疗后,患者瘢痕疙瘩的平均厚度及VSS评分均明显下降,与治疗前比较有显著统计学差异(P<0.05),表明光动力治疗对瘢痕疙瘩疗效显著。在使用光敏剂前利用微针技术对患处皮肤进行预处理能刺穿皮肤角质层,构建直接的给药通道,提高光敏剂的生物利用度,从而增加光动力的疗效。钱革等的研究显示ALA-PDT对增生性瘢痕组织的成纤维细胞的生长和增殖有明显的抑制作用,可能是通过氧化损伤机制促进细胞坏死和凋亡从而实现抑制瘢痕组织增生[11]。亦有实验证实ALA-PDT能降低 TGF-β1含量,减轻成纤维细胞合成和细胞外基质沉积。治疗后1个月,3个月及6个月对患者进行随访,结果显示即使停止治疗,该组患者瘢痕疙瘩的平均厚度及VSS评分仍呈进行性下降,且与治疗前比较亦有统计学差异(P<0.05),其中1例患者(2.04%)在治疗后3个月复发,3例患者(6.12%)在治疗后6个月复发,复发率明显低于对照组,具有统计学差异(P<0.05),提示光动力疗法对瘢痕组织的抑制作用较持久,并非停止治疗后就不再起效。但目前尚没有明确的证据表明ALA-PDT抑制成纤维细胞的持续时间长短。
     对于瘢痕疙瘩的治疗,临床上还经常应用包括类固醇激素注射等减少炎症的方法[12]。本研究对照组47例患者使用复发倍他米松注射液(得宝松)皮损内注射,它是一种长效糖皮质激素,包括二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠,可通过抑制 PDGF基因的表达、减少TGF-β1的释放,从而抑制成纤维细胞的增殖,减少胶原纤维和糖胺聚糖的合成,促进瘢痕组织逐渐变薄,软化[13]。除了能抑制成纤维细胞增生外,得宝松还具有较强的缩血管及抗炎特性,可减轻瘙痒,疼痛症状,经过3次注射治疗后,本组患者瘢痕的平均厚度及VSS评分明显下降,与治疗前比较有统计学差异(P<0.05),表明糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩疗效明确。治疗后1个月患者瘢痕的厚度及VSS评分继续下降,与治疗前比较有统计学差异(P<0.05),且无复发病例,提示长效激素在皮损内能持续发挥药效。治疗后3个月及6个月,患者瘢痕厚度及VSS评分不再继续下降,与治疗结束时比较无统计学差异(P>0.05),且有12例(25.53%)出现复发,表明3个月后得宝松已不再继续发挥作用,成纤维细胞继续增殖,瘢痕组织逐渐增厚。
     综上所述,本研究中ALA-PDT治疗瘢痕疙瘩效果明确,疗效较持久,不良反应较少,疗程结束后6个月内复发率低,有效缓解患者痛苦,值得临床推广使用。但本研究中患者仅随访6个月,远期疗效观察及复发率尚有待于长期大样本的研究。另外,对于病程较长(≥5年)或皮损较厚的患者建议先行激光治疗或局部注射治疗使皮损变薄后再予光动力治疗。